Généralisation de la couverture complémentaire santé

01.10.2015

Nous apportons ci-après des éléments de réponse à ces principales questions.
Comment mettre en place la couverture complémentaire frais de santé si vous n’en disposez pas au sein de votre entreprise ?
• Un accord collectif a été signé dans votre branche professionnelle
La loi a chargé les organisations syndicales de négocier au niveau de la branche pour la mise en place de la couverture complémentaire santé. Les partenaires sociaux de votre branche professionnelle ont donc peut-être signé un accord collectif en ce sens. Si tel est le cas, et si cet
accord a fait l’objet d’un arrêté d’extension ministériel, vous devez l’appliquer. Il en est de même s’il n’a pas été étendu mais que vous adhérez à l’un des syndicats patronaux signataires de l’accord.
L’accord précise entre autres le contenu et le niveau des garanties prises en charge, la répartition des cotisations entre l’employeur et le salarié.
Concernant le choix de l’organisme assureur, les clauses de désignation ayant été déclarées inconstitutionnelles par le Conseil constitutionnel, les partenaires sociaux ne peuvent plus, depuis le 16 juin 2013, conclure des accords imposant aux entreprises de la branche un ou plusieurs organismes assureurs.
Ils peuvent, en revanche, leur recommander ceux avec lesquels ils ont négocié des conditions, notamment tarifaires, particulières. Ces organismes ont alors l’obligation d’accepter votre adhésion et doivent respecter les dispositions prévues par l’accord. Ils ne pourront pas, par exemple, augmenter le montant de vos cotisations même si votre taux de sinistralité est élevé. Seule une renégociation de l’accord par les partenaires sociaux peut donner lieu à une modification du niveau de couverture.
Vous pouvez bien sûr vous adresser à un autre organisme de votre choix mais, dans ce cas, vous ne bénéficierez pas des mêmes avantages tarifaires que ceux qu’un organisme recommandé peut vous offrir. Soyez vigilants dans la négociation du contrat et comparez les prix et garanties offerts. En tout état de cause, le niveau de garantie de votre couverture santé devra être au minimum aussi favorable pour les salariés que celui de l’accord de branche.
• Aucun accord collectif n’a été signé dans votre branche professionnelle
Vous devez alors mettre en place, au plus tard le 1er janvier 2016, la complémentaire santé au niveau de votre entreprise et engager à cet ef fet des négociations si vous êtes doté d’un délégué syndical. Il vous faudra prendre en compte différents facteurs : taille de l’entreprise, âge des salariés, etc.
Si les négociations échouent ou n’ont pas lieu faute de délégué syndical, vous devez mettre en place la couverture minimale obligatoire par décision unilatérale.

Il existe déjà une complémentaire santé dans votre entreprise : devez-vous changer quelque chose ?

Si votre entreprise est déjà couverte par une complémentaire santé collective, vous devez néanmoins vérifier que celle ci remplit les critères prévus par la loi (panier de soins minimal, financement patronal à 50 % au moins, etc.).
• Si un accord de branche a été signé et qu’il est d’application obligatoire pour vous (parce qu’il a été étendu ou parce que vous êtes adhérent à l’un des syndicats l’ayant signé) : tout va dépendre de l’acte à l’origine de la mise en place de la complémentaire santé. Si celle-ci a été
mise en place par une décision unilatérale, l’accord s’impose à vous : vous devez donc revoir votre contrat d’assurance pour l’adapter au niveau des garanties requises par l’accord de branche. Si la couverture a été mise en place par un accord collectif, vous pouvez conserver cet accord sous réserve que l’accord de branche n’en dispose pas autrement ou ne présente pas un degré de solidarité élevé (accord contenant une clause de recommandation) et que la couverture soit bien conforme aux critères du panier minimal de soins (cf. infra).
• Si aucun accord de branche n’a été signé, vous devez vérifier que la couverture mise en place est bien conforme aux nouvelles exigences qui devront s’appliquer au 1er janvier 2016 et, le cas échéant, procéder aux ajustements nécessaires. Dans ce cas, si le régime existant résulte d’une décision unilatérale, il vous faut la dénoncer et prendre une nouvelle décision unilatérale. Si le régime existant résulte d’un accord collectif, il vous faut dénoncer ou modifier cet accord.

Quelle est la couverture minimale obligatoire à mettre en place ? Pour quel coût ?
La couverture mise en place doit garantir aux salariés un panier minimal de soins dont le contenu a été fixé par un décret du 8 septembre 2014. Doivent ainsi être pris en charge :
– l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire (sauf certains médicaments dont le service médical rendu a été classé comme faible ou modéré, l’homéopathie et les cures thermales) ;
– le forfait journalier hospitalier ;
– les frais de soins dentaires prothétiques et d’orthopédie dentofaciale à hauteur d’au moins 125 % des tarifs de responsabilité de la sécurité sociale ;
– les dépenses de frais d’optique à hauteur d’un forfait minimal de 100 € pour les corrections simples, de 200 € pour les corrections complexes et de 150 € pour les corrections mixtes. La prise en charge est limitée à un équipement (2 verres + 1 monture) tous les 2 ans, sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue (un équipement par an).
Ce niveau de couverture constituant le socle minimal à respecter, il peut avoir été amélioré par un accord de branche.
Par ailleurs, le contrat signé avec l’organisme d’assurance doit être un contrat responsable et solidaire pour bénéficier des exonérations fiscales et sociales de cotisations auxquelles il ouvre droit. La couverture mise en place doit donc respecter le cahier des charges des contrats
responsables et solidaires, c’est-à-dire certains minima et maxima de prise en charge. Il en est ainsi notamment en matière de frais d’optique. De plus, certaines dépenses (franchise médicale à la charge du patient, dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins, etc.) ne doivent pas être prises en charge.
Concernant le financement de la couverture complémentaire, l’employeur doit assurer au minimum 50 % de celui-ci.
Tous les salariés sont-ils concernés par la complémentaire santé ?
Peuvent-ils la refuser ?
La complémentaire santé étant obligatoire, elle concerne tous les salariés de l’entreprise, qu’ils soient en CDD ou en CDI.

Certaines catégories de salariés peuvent toutefois être dispensées d’adhérer au dispositif. Attention, ces cas de dispense d’affiliation doivent être prévus dans l’acte juridique ayant mis en place la couverture.
Peuvent ainsi être dispensés d’adhésion s’ils le demandent :
– les salariés et apprentis sous CDD ou contrat de mission de moins de 12 mois (ou d’au moins 12 mois s’ils sont couverts par ailleurs par une couverture individuelle pour le même type de garanties) ;
– les salariés à temps partiel et apprentis pour lesquels l’adhésion les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;
– les salariés bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’ACS (aide à l’acquisition d’une complémentaire santé), la dispense s’applique jusqu’à la date à laquelle ils cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
– les salariés déjà couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure (la dispense prend fin à l’échéance du contrat individuel) ;
– les salariés qui bénéficient par ailleurs (y compris en tant qu’ayants droit) d’une couverture santé collective relevant d’un des dispositifs de prévoyance complémentaire visés par l’arrêté du 26 mars 2012 : prévoyance complémentaire collective et obligatoire d’entreprise (obligatoire pour les ayants droit), contrat d’assurance groupe « Madelin », entre autres.
Si la couverture résulte d’une décision unilatérale de l’employeur, les salariés présents dans l’entreprise avant sa mise en place peuvent, en application de la loi Evin, refuser d’adhérer au dispositif dans la mesure où ils ne peuvent être contraints à cotiser contre leur gré.
Lorsque la couverture est mise en place par accord collectif, elle s’impose à tous les salariés (sauf cas de dispense).
Pour tous ces cas de dispense, vous devez être en mesure de produire à l’Urssaf, en cas de contrôle, la demande de dispense des salariés concernés, ces derniers devant vous fournir un justificatif.
La demande doit comporter la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l’employeur des conséquences de son choix.
Loi 2013-504 du 14 juin 2013, JO du 16 ;
Décret 2014-786 du 8 juillet 2014, JO du 10 ;
Décret 2014-1025 du 8 septembre 2014, JO du 10 ;
Décret 2014-1374 du 18 novembre 2014, JO du 19 et Circ. DSS/SD2A/SD3C/SD5D/2015/30 du 30 janvier 2015.

Pour aller plus loin

Entreprises concernées par la négociation
Sont concernées les entreprises :
– qui ne disposent d’aucune couverture complémentaire santé ;
– qui ont déjà mis en place une couverture complémentaire santé mais à adhésion facultative ou qui ne bénéficie qu’à certaines catégories de salariés ;
– qui disposent déjà d’une couverture complémentaire santé obligatoire collective mais dont le niveau des garanties est inférieur à celui de la couverture minimale prévue par la loi ou qui n’est pas financée à 50 % par l’entreprise.

Choix de l’organisme assureur
L’entreprise a le libre choix de l’organisme assureur. Il en existe trois types : les sociétés d’assurance relevant du Code des assurances, les institutions de prévoyance relevant du Code de la sécurité sociale et les mutuelles relevant du Code de la mutualité. Ces organismes ont chacun un fonctionnement et une philosophie qui leur sont propres. Les prestations fournies sont sensiblement les mêmes, des services (actions de prévention et de dépistage, existence ou non d’une agence…) peuvent être proposés en plus par certains. Il est donc conseillé de bien étudier et comparer les devis qui vous seront soumis.